附件

编号:

天津市专利转化专项资金

项目备案表

（知识产权金融奖励补贴项目）

备案单位： （加盖公章）

推荐单位： （加盖公章）

申请时间：

天津市知识产权局

二〇二三年制

填 报 说 明

1.申报单位填写内容及提供资料须保证其真实完整无误，文字叙述和数据应准确可靠。

2.申报书内各栏目不得空缺，无内容时填“无”。

3.申报书中各表格请根据实际情况填写，不够可自行加页。

4.申报书及相关材料一律采用A4纸，用钢笔填写或用计算机打印填报，并按申报书和附件材料顺序装订成册，一式5份并报电子件。

5.申报材料左侧装订成册，直接用申报书首页作为封面，不得采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。

6.项目名称按照规范填写，不要填写产品型号、系列号、编号。

7.申报编号由区知识产权局统一填写。

8.申报书中数据统计截止日期均为2023年12月。

9.申报材料不退回，申报单位应将所报材料自行留底。

10.申报单位按照附件清单要求，提交附件材料。

一、基本信息

备案单位名称
统一社会

信用代码
通讯地址
邮编
注册的地址
开户行
开户账号
法人类型	□企业法人 □事业法人	成立时间
法人证书登记的业务范围
拟申报补贴类型	□质押融资；□证券化；□保险
近两年相关工作开展情况
（根据申报补贴类型填写）	完成情况（万元）
专利权质押融资贷款	知识产权证券化	知识产权保险
总额	普惠性	发行额	单数	承保额	笔数
2022年1-12月
2023年1-12月
法定代表人（主要负责人）
电话	邮箱
联系人
电话	邮箱
二、年度计划任务（根据申报补贴类型填写）

年度	专利权质押融资贷款	知识产权证券化	知识产权保险
总额	普惠性	发行额	单数	承保额	笔数
2024 年度
2025 年度
三、声明

备案单位声明	本单位未被列入失信被执行人名单且过去3年内在申报和承担国家、市、区知识产权项目中没有不良信用记录。

本单位保证所提供的材料真实有效，并承担因虚报材料可能引起的一切后果。

法定代表人（签名）：

备案单位（盖章）：

年 月 日